Cirurgia Geral

Prof. Dr. João Araújo Teixeira
Director do Serviço de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Assistente Graduado Sénior do Hospital de São João
Regente da Disciplina de Propedêutica Cirúrgica

O Centro de Cirurgia da Hérnia Inguinal está integrado na Clínica do Bonfim, tendo como objectivo proporcionar aos seus utentes, uma assistência de elevada qualidade e profissionalismo. Terá ao seu dispor uma consulta específica no âmbito da Hérnia da região inguinal, sendo este centro dirigido pelo Prof. Dr. João Araújo Teixeira.

O que são Hérnias?

Hérnia tem origem na palavra grega “Hernius” que significaria “Rebento” e chegou até nós como Hérnia através do latim. As Hérnias são desde há milhares de anos reconhecidas como um desafio cirúrgico e as técnicas utilizadas actualmente no seu tratamento, são o resultado de um longo caminho percorrido no conhecimento anatómico das estruturas abdominais e no seu funcionamento. Estima-se que a prevalência das Hérnias na população geral seja de 3 a 8 % valores que variam consoante a literatura consultada. As Hérnias da região inguinal constituem a Patologia Cirúrgica mais vezes diagnosticada entre os Homens e a 2ª cirurgia mais realizada em todo o Mundo, a seguir à Apendicectomia, dados reveladores do seu impacto na saúde pública e na economia.

Complicações

• Estrangulamento
  • Acontece em 1.3 – 3% das Hérnias;
  • A maioria são Hérnias Inguinais indirectas;
  • As Femorais têm maior taxa de estrangulamento;
  • A probabilidade de estrangulamento é maior nos primeiros meses.
• Encarceramento
  • Uma Hérnia diz-se encarcerada quando o seu conteúdo está fixo no saco, devido ao seu grande volume e/ou orifício Herniário muito apertado com formação de aderências;
  • A Hérnia é irredutível mas não há estrangulamento ou obstrução;
  • As Hérnias Femorais, são as que têm mais tendência para encarcerar devido ao limite rígido do Anel Femoral.

Oclusão Intestinal
A sequência de Encarceramento >> Estrangulamento >> Oclusão é facilmente entendida. Fala-se em Estrangulamento da Hérnia, quando o aporte sanguíneo do seu conteúdo é interrompido, o que acontece facilmente na Hérnia encarcerada. Constitui uma Emergência Cirúrgica se não for feita uma rápida descompressão ao nível do orifício Herniário, desenvolve-se um processo progressivo que termina na necrose do conteúdo herniário. Dado que é clinicamente difícil de distinguir uma Hérnia Encarcerada de uma Hérnia Estrangulada opta-se por considerar a primeira como uma urgência cirúrgica, embora em Hérnias encarceradas antigas o carácter urgente não seja tão nítido.

A região inguinal é o local mais comum de ocorrência de uma herniação abdominal. A Hérnia Inguinal representa 69% da doença herniaria no adulto. É bastante mais comum no homem (80%) atingindo 20% das mulheres. É duas vezes mais comum no lado direito do que no esquerdo(nos homens até aos 40 anos). Nos homens com idade superior a 40 anos, 40% das Hernias Inguinais são bilaterais, sendo a distribuição unilateral equivalente. As Hernias Crurais são mais comuns na mulher do que no homem (proporção 4/1) e na faixa etária acima dos 40 anos, é também mais frequente à direita. O escalão etário acima dos 60 anos nos pacientes portadores de Hérnia Inguinal, representa 18% do total de doentes com Hérnia Inguinal. Com a idade aumenta a incidência, a probabilidade de estrangulamento e o numero de hospitalizações.

Tipos de Hérnias
Os principais tipos de hérnias, por ordem de ocorrência são:

• Hérnia inguinal – (directas ou indirectas)
• Hérnia umbilical
• Hérnia epigastrica
• Hérnia crural (ou femoral)
• Hérnia incisional
• Hérnia do hiato esofágico
• Hérnia muscular
• Hérnia Bochdaleck

Sintomas

• Frequentemente assintomáticos;
• Dor ou desconforto local, que aumenta durante o dia;
• Sensação de repuxamento;
• Dor testicular que aumenta durante o dia sobretudo nas hérnias inguinais;
• Alterações no transito intestinal;
• Dor muito forte com hipersensibilidade, poderá ser sinónimo de estrangulamento e motivo para cirurgia urgente;
• A Hérnia poderá ser causa de obstrução intestinal que originará:
  • o vómitos,
  • o dor abdominal (tipo cólica) intensa,
  • o distensão abdominal ou obstipação total, todos estes sintomas são igualmente motivos para cirurgia urgente;
• Nas crianças, o mais frequente é as mães observarem uma saliência na região inguinal quando a criança chora ou tosse.

Sinais

• Tumefacção;
• Geralmente os doentes referem que a tumefacção vai aumentando ao longo do dia, aumenta com o esforço;
• Factores Predisponentes ou Desencadeantes
• Posição Erecta;
• Insuficiências congénitas ou adquiridas nos músculos da região inguinal (oblíquo interno);
• Elevações repetidas da pressão intra-abdominal;
• Enfraquecimento dos músculos e fáscias com o tempo (maior nos fumadores, nos idosos, portadores de doenças do tecido conjuntivo e doenças sistémicas);
• Lesões Nervosas (fracturas, cirurgias);
• Presença de um saco Herniario pré-formado;
• Distensão abdominal;
• Ascite ou Diálise Peritoneal (pelo aumento crónico da pressão intra-abdominal);
• Bronquite crónica obstrutiva;
• Obstipação crónica.

Diagnóstico

• Essencialmente clínico;
• O exame físico deve ser realizado com o doente de pé e deitado;
• Pesquisar presença de Hérnia Contralateral;
• Apreciar tónus muscular e consistência da parede abdominal;
• Investigar factores desencadeantes ou predisponentes (tosse, marcha…);
• Examinar órgãos genitais externos;
• Exame físico – principais objectivos:
  • Determinar o tipo de Hérnia;
  • Determinar características da Hérnia;
  • Tamanho, cor, temperatura, dor à palpação;
  • Redutibilidade;
  • Coercível ou não;
  • Se está estrangulada (emergência cirúrgica).
• Manobra “impulso à tosse” (este sinal é quase diagnóstico de Hérnia)
• Manobra do “dedo enluvado” (invaginação do escroto, com a Hérnia reduzida de modo a atingir o Anel Inguinal superficial, procurando-se de seguida após o esforço com a tosse sentir a respectiva impulsão no dedo)
• Manobra dos “3 dedos” (identificação do tipo de hérnia)
• Pesquisar sintomas sistémicos

Diagnóstico Diferencial

• Hérnias Inguinais
  • Hérnia femoral
  • Hidrocelo
  • Ectopia testicular
  • Criptorquidia
  • Lipoma do cordão
• Hérnias Femorais
  • Hérnia inguinal
  • Linfadenopatias
  • Varizes da safena
  • Ectopia testicular
  • Lipoma
  • Abcesso Psoas
• A maioria dos diagnósticos diferenciais são possíveis de realizar, através da história clínica e exame físico.

Exames Auxiliares de Diagnóstico

• Ultrassonografia: Pode ser útil no diagnóstico de Hérnias em doentes que referem sintomas, mas que não apresentam massas palpáveis. Pode ser também útil no diagnóstico diferencial entre uma hérnia encarcerada e outras causas de massas palpáveis. Este exame realizado com o doente em pé, acompanhado pela manobra de valsava, tem como especificidade um valor superior a 90%.
• Tomografia computorizada: Indicada nas raras situações em que o doente apresenta queixas, mas não há tumefacção palpável e a ecografia é negativa.

Tratamento Cirurgico

“A história da cirurgia das hérnias é quase tão velha como a da própria cirurgia…”

Todas as hérnias devem ser reparadas cirurgicamente, salvo as situações em que o estado geral do doente, não permita a realização do acto cirúrgico, ou que esse acto piore o prognóstico. Existe um vasto número de técnicas cirúrgicas supostamente capazes de reparar este problema, contudo só algumas revelaram ser capazes de obter bons resultados e persistir ao longo do tempo, não obstante o continuo aperfeiçoamento técnico. O objectivo da hernioplastia é restituir a integridade das estruturas anatómicas de modo a impedir a protusão do conteúdo abdominal.

Técnicas Operatórias

• hernioplastia clássica anterior
• hernioplastia posterior
• hernioplastia anterior com uso de prótese
• hernioplastia posterior com uso de prótese
• hernioplastia (via laparoscopica).

O que é a cirurgia ambulatória?
Trata-se de uma intervenção cirúrgica programada, realizada com anestesia local, regional, geral ou com sedação que requer cuidados pós-operatórios pouco intensivos e de curta duração (4-6 horas), pelo que não necessita de internamento hospitalar, permitindo ao doente ter alta no mesmo dia da operação.

Vantagens da Cirurgia Ambulatória:

• Baixo Custo;
• Alta no dia do internamento;
• Rápida e fácil reintegração social;
• Menor desconforto pós-cirúrgico;
• Menor indice de complicações pós-operatórias.