Cirurgia Geral

Dr. Carlos Nogueira
Integra o Departamento do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Santo António

O Centro de Cirurgia da Hérnia Inguinal da Clínica do Bonfim, tem como objectivo proporcionar aos seus utentes, uma assistência de elevada qualidade e profissionalismo. Terá ao seu dispor uma consulta específica no âmbito da Hérnia da região inguinal, sendo este centro dirigido pelo Dr. Carlos Nogueira.

O que são Hérnias?

Hérnia tem origem na palavra grega “Hernius” que significaria “Rebento” e chegou até nós como Hérnia através do latim. As Hérnias são desde há milhares de anos reconhecidas como um desafio cirúrgico e as técnicas utilizadas actualmente no seu tratamento, são o resultado de um longo caminho percorrido no conhecimento anatómico das estruturas abdominais e no seu funcionamento. Estima-se que a prevalência das Hérnias na população geral seja de 3 a 8 % valores que variam consoante a literatura consultada. As Hérnias da região inguinal constituem a Patologia Cirúrgica mais vezes diagnosticada entre os Homens e a 2ª cirurgia mais realizada em todo o Mundo, a seguir à Apendicectomia, dados reveladores do seu impacto na saúde pública e na economia.

Complicações

• Estrangulamento
  • Acontece em 1.3 – 3% das Hérnias;
  • A maioria são Hérnias Inguinais indirectas;
  • As Femorais têm maior taxa de estrangulamento;
  • A probabilidade de estrangulamento é maior nos primeiros meses.
• Encarceramento
  • Uma Hérnia diz-se encarcerada quando o seu conteúdo está fixo no saco, devido ao seu grande volume e/ou orifício Herniário muito apertado com formação de aderências;
  • A Hérnia é irredutível mas não há estrangulamento ou obstrução;
  • As Hérnias Femorais, são as que têm mais tendência para encarcerar devido ao limite rígido do Anel Femoral.

Oclusão Intestinal
A sequência de Encarceramento >> Estrangulamento >> Oclusão é facilmente entendida. Fala-se em Estrangulamento da Hérnia, quando o aporte sanguíneo do seu conteúdo é interrompido, o que acontece facilmente na Hérnia encarcerada. Constitui uma Emergência Cirúrgica se não for feita uma rápida descompressão ao nível do orifício Herniário, desenvolve-se um processo progressivo que termina na necrose do conteúdo herniário. Dado que é clinicamente difícil de distinguir uma Hérnia Encarcerada de uma Hérnia Estrangulada opta-se por considerar a primeira como uma urgência cirúrgica, embora em Hérnias encarceradas antigas o carácter urgente não seja tão nítido.

A região inguinal é o local mais comum de ocorrência de uma herniação abdominal. A Hérnia Inguinal representa 69% da doença herniaria no adulto. É bastante mais comum no homem (80%) atingindo 20% das mulheres. É duas vezes mais comum no lado direito do que no esquerdo(nos homens até aos 40 anos). Nos homens com idade superior a 40 anos, 40% das Hernias Inguinais são bilaterais, sendo a distribuição unilateral equivalente. As Hernias Crurais são mais comuns na mulher do que no homem (proporção 4/1) e na faixa etária acima dos 40 anos, é também mais frequente à direita. O escalão etário acima dos 60 anos nos pacientes portadores de Hérnia Inguinal, representa 18% do total de doentes com Hérnia Inguinal. Com a idade aumenta a incidência, a probabilidade de estrangulamento e o numero de hospitalizações.

Tipos de Hérnias
Os principais tipos de hérnias, por ordem de ocorrência são:

• Hérnia inguinal – (directas ou indirectas)
• Hérnia umbilical
• Hérnia epigastrica
• Hérnia crural (ou femoral)
• Hérnia incisional
• Hérnia do hiato esofágico
• Hérnia muscular
• Hérnia Bochdaleck

Sintomas

• Frequentemente assintomáticos;
• Dor ou desconforto local, que aumenta durante o dia;
• Sensação de repuxamento;
• Dor testicular que aumenta durante o dia sobretudo nas hérnias inguinais;
• Alterações no transito intestinal;
• Dor muito forte com hipersensibilidade, poderá ser sinónimo de estrangulamento e motivo para cirurgia urgente;
• A Hérnia poderá ser causa de obstrução intestinal que originará:
  • o vómitos,
  • o dor abdominal (tipo cólica) intensa,
  • o distensão abdominal ou obstipação total, todos estes sintomas são igualmente motivos para cirurgia urgente;
• Nas crianças, o mais frequente é as mães observarem uma saliência na região inguinal quando a criança chora ou tosse.

Sinais

• Tumefacção;
• Geralmente os doentes referem que a tumefacção vai aumentando ao longo do dia, aumenta com o esforço;
• Factores Predisponentes ou Desencadeantes
• Posição Erecta;
• Insuficiências congénitas ou adquiridas nos músculos da região inguinal (oblíquo interno);
• Elevações repetidas da pressão intra-abdominal;
• Enfraquecimento dos músculos e fáscias com o tempo (maior nos fumadores, nos idosos, portadores de doenças do tecido conjuntivo e doenças sistémicas);
• Lesões Nervosas (fracturas, cirurgias);
• Presença de um saco Herniario pré-formado;
• Distensão abdominal;
• Ascite ou Diálise Peritoneal (pelo aumento crónico da pressão intra-abdominal);
• Bronquite crónica obstrutiva;
• Obstipação crónica.

Diagnóstico

• Essencialmente clínico;
• O exame físico deve ser realizado com o doente de pé e deitado;
• Pesquisar presença de Hérnia Contralateral;
• Apreciar tónus muscular e consistência da parede abdominal;
• Investigar factores desencadeantes ou predisponentes (tosse, marcha…);
• Examinar órgãos genitais externos;
• Exame físico – principais objectivos:
  • Determinar o tipo de Hérnia;
  • Determinar características da Hérnia;
  • Tamanho, cor, temperatura, dor à palpação;
  • Redutibilidade;
  • Coercível ou não;
  • Se está estrangulada (emergência cirúrgica).
• Manobra “impulso à tosse” (este sinal é quase diagnóstico de Hérnia)
• Manobra do “dedo enluvado” (invaginação do escroto, com a Hérnia reduzida de modo a atingir o Anel Inguinal superficial, procurando-se de seguida após o esforço com a tosse sentir a respectiva impulsão no dedo)
• Manobra dos “3 dedos” (identificação do tipo de hérnia)
• Pesquisar sintomas sistémicos

Diagnóstico Diferencial

• Hérnias Inguinais
  • Hérnia femoral
  • Hidrocelo
  • Ectopia testicular
  • Criptorquidia
  • Lipoma do cordão
• Hérnias Femorais
  • Hérnia inguinal
  • Linfadenopatias
  • Varizes da safena
  • Ectopia testicular
  • Lipoma
  • Abcesso Psoas
• A maioria dos diagnósticos diferenciais são possíveis de realizar, através da história clínica e exame físico.

Exames Auxiliares de Diagnóstico

• Ultrassonografia: Pode ser útil no diagnóstico de Hérnias em doentes que referem sintomas, mas que não apresentam massas palpáveis. Pode ser também útil no diagnóstico diferencial entre uma hérnia encarcerada e outras causas de massas palpáveis. Este exame realizado com o doente em pé, acompanhado pela manobra de valsava, tem como especificidade um valor superior a 90%.
• Tomografia computorizada: Indicada nas raras situações em que o doente apresenta queixas, mas não há tumefacção palpável e a ecografia é negativa.

Tratamento Cirurgico

“A história da cirurgia das hérnias é quase tão velha como a da própria cirurgia…”

Todas as hérnias devem ser reparadas cirurgicamente, salvo as situações em que o estado geral do doente, não permita a realização do acto cirúrgico, ou que esse acto piore o prognóstico. Existe um vasto número de técnicas cirúrgicas supostamente capazes de reparar este problema, contudo só algumas revelaram ser capazes de obter bons resultados e persistir ao longo do tempo, não obstante o continuo aperfeiçoamento técnico. O objectivo da hernioplastia é restituir a integridade das estruturas anatómicas de modo a impedir a protusão do conteúdo abdominal.

Técnicas Operatórias

• hernioplastia clássica anterior
• hernioplastia posterior
• hernioplastia anterior com uso de prótese
• hernioplastia posterior com uso de prótese
• hernioplastia (via laparoscopica).

O que é a cirurgia ambulatória?
Trata-se de uma intervenção cirúrgica programada, realizada com anestesia local, regional, geral ou com sedação que requer cuidados pós-operatórios pouco intensivos e de curta duração (4-6 horas), pelo que não necessita de internamento hospitalar, permitindo ao doente ter alta no mesmo dia da operação.

Vantagens da Cirurgia Ambulatória:

• Baixo Custo;
• Alta no dia do internamento;
• Rápida e fácil reintegração social;
• Menor desconforto pós-cirúrgico;
• Menor indice de complicações pós-operatórias.